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Il paziente apre gli occhi e guarda nel vuoto. sveglio, ma non sembra cosciente di quello che accade nella sua camera d non mostra alcuna reazione. Ha subito una lesione cerebrale vascolare che lo ha portato in una condizione molto particolare: lo stato vegetativo. Prima o poi torner a essere cosciente? Nessuno in grado di dirlo con certezza.

Grazie ai progressi della medicina, il numero di persone che sopravvivono a lesioni cerebrali sempre pi alto. Ma se le lesioni sono gravi un paziente pu entrare in coma: non apre mai gli occhi, non si muove, e a volte manifesta movimenti riflessi degli arti. Il coma dura dalle due alle cinque settimane, e poi pu evolvere con Gå Ner ett Kilo I Veckan esiti diversi. Il paziente pu recuperare lo stato di coscienza, entrare in stato di morte cerebrale, o ancora trovarsi in uno stato locked in (letteralmente dentro paralizzato ma perfettamente cosciente o infine aprire gli occhi restando per in stato di incoscienza, cio entrare in stato vegetativo.

Per gli specialisti lo stato vegetativo ancora un mistero. Un paziente in queste condizioni sveglio, ossia presenta cicli sonno veglia, ma non sembra cosciente: sembra non percepire l e non provare alcuna sensazione. Nella fase di veglia ha gli occhi aperti, a volte li muove. Dorme con gli occhi chiusi, ma di tanto in tanto li riapre, e quando gli si parla pu sobbalzare. Spesso respira senza assistenza meccanica e digrigna i denti, mastica, grida, sorride, piange o borbotta. Ma sono solo riflessi, non gesti volontari: il paziente agisce senza alcuna relazione con gli stimoli. Pi in generale sembra assente e incapace di fissare un oggetto che gli viene mostrato, ovvero di soddisfare

il primo criterio dello stato di coscienza. Eppure in alcuni casi in grado di fissare un oggetto in movimento, anche se per breve tempo. E proprio questo uno dei primi segnali osservati in persone che da uno stato vegetativo stanno passando a uno stato cosciente.

Molti pazienti in stato vegetativo riprendono coscienza entro un mese dall che ha causato il danno cerebrale. Superato questo arco di tempo, entrano in uno vegetativo persistente durante il quale le probabilit di recuperare il normale stato di coscienza vanno progressivamente diminuendo. Infine, dal 1994 se un paziente non mostra alcun segno di coscienza tra 3 e 12 mesi dopo l consideriamo quasi nulla la probabilit un recupero, e il soggetto entra in uno vegetativo permanente

Vivere senza coscienza

Lo studio dello stato Gå Ner ett Kilo I Veckan vegetativo permanente ha attirato l dell pubblica nel 2005, quando negli Stati Uniti si dibattuto se staccare o meno il tubo che alimentava Terri Schiavo, dal 1990 in stato vegetativo. Questo caso ha evidenziato ancora una volta la necessit di distinguere meglio se un paziente sia in uno stato vegetativo permanente o abbia qualche probabilit di migliorare la sua condizione. Ma come valutare la coscienza in persone che non possono comunicare? Le immagini ottenute con la risonanza magnetica funzionale (fMRI) possono mostrare segni di coscienza in un paziente in stato vegetativo?

Quando un paziente in queste condizioni recupera, i primi segni di coscienza sono isolati. All segue un oggetto con lo sguardo, ma non comunica. Si trova in uno stato detto minima coscienza e anche questo stato, come quello vegetativo, pu essere una tappa verso il recupero totale ma pu anche persistere nel tempo. A differenza delle persone in stato vegetativo, per quelle che si trovano in uno stato di minima coscienza conservano per anni qualche probabilit di recuperare la piena coscienza. il caso di Terry Wallis, che ha ricominciato a parlare dopo avere trascorso pi di 19 anni in uno stato di minima coscienza.

difficile tracciare una linea tra stato vegetativo e stato di minima coscienza; dopo numerosi esami, i medici considerano in stato vegetativo un Viktminskning Tabletter paziente che non manifesta alcun segno di coscienza, ossia non reagisce agli ordini (per esempio, la mano e non fa alcun movimento volontario. Verso l degli anni novanta Nancy Childs, dello Healthcare Rehabilitation Center di Austin in Texas, e Keith Andrews, del Royal Hospital di Londra, hanno mostrato che pi di un terzo dei pazienti inizialmente considerati in stato vegetativo presentano in realt segni di coscienza, a condizione che vengano esaminati correttamente. Per una diagnosi attendibile si devono usare test clinici standard, che valutano le reazioni di un paziente in relazione a una vasta gamma di stimoli uditivi, visivi e tattili. La coscienza per innanzitutto un soggettiva, che difficile valutare negli altri. E un test clinico, per quanto preciso, rischia di non scoprire segni di coscienza in un paziente incapace di comunicare.

Da dieci anni la medicina alla ricerca di un metodo obiettivo che confermi o meno la diagnosi clinica di stato vegetativo. E con il passare del tempo il brain imaging sembrato una soluzione interessante. Di recente si capito che le immagini del cervello ottenute con questa tecnica sono utili per prevedere se un paziente potr recuperare uno stato di coscienza. In particolare si scoperto che se le lesioni riguardano determinate regioni, come il tronco encefalico e il corpo UGG Scarpe Prezzo calloso (il fascio di tessuto nervoso che connette i due emisferi cerebrali), il paziente ha poche probabilit di recupero.

Cervello, mi senti?

Ulteriori progressi si sono avuto con l della risonanza magnetica di diffusione (DWI), che visualizza l della materia bianca cerebrale, costituita dai prolungamenti dei neuroni (gli assoni). Questa tecnica ha permesso di capire meglio i meccanismi di recupero della coscienza. Grazie alla DWI, il gruppo di Nicholas Schiff, della Cornell University a New York, ha mostrato che nel cervello di Terry Wallis gli assoni erano ricollegando aree cerebrali che erano state sconnesse l dall in seguito all

Un altro metodo di indagine, l registra l cerebrale mediante elettrodi applicati alla testa. Questa attivit riflette lo stato di veglia del paziente: rallenta quando il paziente in uno stato di sonno lento (l del sonno paradosso o sonno REM). Inoltre conferma lo stato di morte cerebrale con un elettroencefalogramma piatto, ma non permette di sapere se una persona sia cosciente o no. Non permette dunque di confermare o smentire una diagnosi di stato vegetativo, n tanto meno di prevedere le possibilit di guarigione.

E poi c quello che considerato il metodo migliore per valutare in modo affidabile lo stato vegetativo: il neuroimaging funzionale. Per esempio la tomografia a emissione di positroni (PET) mostra il consumo di glucosio nel cervello, e quindi riflette l metabolica del cervello stesso. Tutto iniziato alla fine degli anni ottanta, quando il neurobiologo statunitense Fred Plum, della Cornell University, ha scoperto che i pazienti vegetativi hanno un metabolica del cervello ridotta del 50 per cento rispetto a quella delle persone sane. La scoperta stata confermata da vari gruppi di ricerca europei, per poi conoscere le prime critiche alla fine degli anni novanta, quando il nostro gruppo ha mostrato che certi pazienti escono dal loro stato vegetativo senza il minimo cambiamento della loro attivit metabolica cerebrale. Inoltre in alcune persone coscienti e in buona salute si riscontra un metabolica simile a quella di alcuni pazienti vegetativi. Insomma, la semplice misura del consumo di energia da parte del cervello non d accesso allo stato di coscienza dei pazienti, almeno nelle condizioni in cui erano fatte queste misurazioni. Ma, come vedremo, un protocollo pi preciso ha permesso di sfruttare al meglio questa tecnica.

Le reti della percezione

Il nostro gruppo all Peuterey Outlet di Liegi ha anzitutto identificato regioni del cervello particolarmente importanti per l della coscienza. Confrontando l metabolica di pazienti vegetativi con quella di pazienti sani, abbiamo scoperto una riduzione dell delle aree associative corticali (situate nei lobi frontali e parietali della corteccia), implicate nell cognitiva dell sensoriale. La coscienza poggerebbe su queste aree associative corticali e su una rete di informazioni che circolano fra queste regioni e nuclei cerebrali pi profondi, come il talamo.

Nei pazienti vegetativi, le connessioni fra la corteccia frontale e quella parietale sembrano distrutte, e lo stesso vale per le connessioni che collegano il talamo alla corteccia parietale e alla corteccia frontale. Quando un paziente esce progressivamente dal suo stato vegetativo, tutta questa rete si ristabilisce. Ma anche i pazienti in stato di coscienza minima hanno lo stesso tipo di anomalia cerebrale. I dati ottenuti con la PET non distinguono fra uno stato vegetativo e uno stato di coscienza minimo. Ci vale quando i pazienti sono a riposo, perch quando reagiscono agli stimoli si osservano alcune differenze: per esempio abbiamo studiato la percezione del dolore applicando una leggera scossa elettrica sulla mano e registrando il flusso sanguigno cerebrale, sempre con la PET. Abbiamo scoperto che alcune zone che ricevono le informazioni sensoriali dei nervi periferici sono attive sia nelle persone sane sia nei pazienti vegetativi. In questi ultimi, per la parte restante del cervello non reagisce allo stimolo. L regione corticale attiva (la corteccia somatosensoriale primaria) isolata dal resto del cervello: i pazienti vegetativi quindi non percepirebbero il dolore allo stesso modo delle persone sane.

Quanto alla percezione dei suoni, in un paziente vegetativo uno stimolo uditivo attiva soltanto le regioni corticali primarie del cervello (in questo caso la corteccia uditiva). I centri cerebrali superiori non sono collegati. La sola attivit della corteccia uditiva primaria non basta a produrre una coscienza dei suoni. Il paziente in stato vegetativo non sente quanto gli si dice. Invece nei pazienti in stato di coscienza minima uno stimolo uditivo attiva i centri superiori. E quando per la prima volta si usata la fMRI su pazienti in stato di coscienza minima si scoperto che i centri cerebrali del linguaggio si attivano quando un parente racconta loro un aneddoto personale.

Il potere delle parole

Nel 2004 abbiamo fatto un scoperta importante: nei pazienti in stato di coscienza minima uno stimolo uditivo con una connotazione emotiva un bambino che piange o il nome del paziente stesso provoca un estesa, contrariamente a quanto accade con uno stimolo privo di senso. Dunque, quando ci si rivolge a un paziente in stato di coscienza minima il contenuto e il senso di una frase sono importanti. Ma perch la fMRI associata a uno stimolo uditivo diventi uno strumento diagnostico si deve dimostrare che lo stimolo non attiva centri cerebrali superiori nei pazienti vegetativi.

Un scoperta recente ha per messo in discussione questa ipotesi. Nel 2006 Adrian Owen, dell di Cambridge, in collaborazione con M Boly, del mio gruppo, ha studiato il caso di una paziente di 23 anni che Viktminskning Tabletter aveva subito un trauma cranico. Dopo una settimana di coma, la paziente era entrata in stato vegetativo. Apriva gli occhi, ma non rispondeva ad alcun ordine o stimolazione. Cinque mesi dopo abbiamo studiato il suo cervello con la fMRI e le abbiamo fatto ascoltare frasi registrate. A questo punto si sono attivate regioni implicate nella comprensione di un discorso e del senso delle parole. La stessa configurazione dell cerebrale si osserva nei soggetti sani. Ma la paziente era cosciente dell delle aree cerebrali che elaborano linguaggio?

La coscienza del gioco

Per accertarlo le abbiamo chiesto di immaginare alcune attivit come giocare a tennis o recarsi mentalmente nelle stanze di casa. Går Man Ner I Vikt Quando la paziente immagina di giocare a tennis, la fMRI rivela un pi evidente nelle aree motorie. Quando immagina di girare per le stanze casa si attiva una rete di aree implicata nella navigazione spaziale: proprio come in una persona sana. Quindi, a fronte una diagnosi di stato vegetativo, e non di stato di coscienza minimo, la paziente capisce quel che le si chiede di fare. E lo fa con il pensiero.

C stato un errore nella diagnosi? Diversi medici hanno confermato che la paziente al momento dello studio era in stato vegetativo. Ma i suoi occhi possono fissare per breve tempo un oggetto, fatto che si osserva molto di rado nei pazienti vegetativi. Quindi i medici sono andati alla ricerca di altri segni di coscienza. Nel corso dei sei mesi sucessivi allo studio si visto che la paziente pu fissare un oggetto per almeno cinque secondi e seguire con lo sguardo il riflesso del suo viso allo specchio. Tutti elementi caratteristici di uno stato cosciente. E poco tempo dopo, in effetti, la paziente ha presentato un verso uno stato di minima coscienza, eseguendo gli ordini dei ricercatori, e oggi in grado di comunicare con le persone.

Vista la giovane et la causa e la Scarpe UGG durata dello stato vegetativo, avevamo dato alla paziente il 20 per cento di probabilit di recupero. Non traiamo conclusioni affrettate: nessun paziente vegetativo cosciente. In effetti non abbiamo mai osservato simili segni di coscienza quando con la risonanza magnetica funzionale abbiamo esaminato il cervello di altri 60 pazienti all di Liegi. E allora come si interpretano i risultati ottenuti a Cambridge? Probabilmente la paziente stava gi cominciando la sua transizione verso lo stato coscienza minima.

Questa paziente dimostra che alcuni casi, diagnosticati come vegetativi secondo la definizione clinica, siano accompagnati da un certo livello di coscienza. Ma una macchina che possa confermare la diagnosi di stato vegetativo non c ancora. E anche domani i pazienti in stato vegetativo non comunicheranno con le persone che li circondano.